Διαδερμική Εμφύτευση Αορτικής Βαλβίδας

16:01 22/1/2019 - Πηγή: Sigma Live

H Διαδερμική Εμφύτευση Αορτικής Βαλβίδας (TAVI) είναι μια πρωτοποριακή μέθοδος αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας, σε περιπτώσεις σοβαρής συμπτωματικής στένωσης, χωρίς να υποβάλλεται ο ασθενής σε χειρουργείο.

Η συνηθέστερη αιτία στένωσης της αορτικής βαλβίδας είναι η εκφυλιστική και αφορά συνηθέστερα τους ηλικιωμένους άνω των 70 ετών. Τα κλασσικά συμπτώματα της σοβαρής αορτικής στένωσης είναι η στηθάγχη, τα συγκοπτικά επεισόδια (απώλεια αισθήσεων) και η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.

Η στηθάγχη προκαλείται από τις αυξημένες απαιτήσεις σε οξυγόνο

από το υπερτροφικό μυοκάρδιο ενώ τα συγκοπτικά επεισόδια προκαλούνται λόγω αρρυθμιών ή λόγω αδυναμίας αύξησης της καρδιακής παροχής. Τα συμπτώματα συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας περιλαμβάνουν δύσπνοια στην κόπωση, ορθόπνοια, παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια και πνευμονικά οιδήματα και οφείλονται επίσης στην αδυναμία αύξησης της καρδιακής παροχής και τις αυξημένες πιέσεις που δημιουργούνται στην αριστερή κοιλία και αριστερό κόλπο. Από τη στιγμή που εμφανίζονται τα πιο πάνω συμπτώματα τότε η πρόγνωση αλλάζει δραματικά με τους ασθενείς, χωρίς θεραπεία, να καταλήγουν οι περισσότεροι, στο θάνατο σε περίοδο από 2 έως 5 έτη.

Η χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας είναι η κλασσική μέθοδος που χρησιμοποιείται εδώ και δεκαετίες και η οποία παραμένει η πρώτη επιλογή για τους περισσότερους ασθενείς. Με την χειρουργική αντικατάσταση η παλιά βαλβίδα αφαιρείται και μια νέα (βιολογική ή μεταλλική) τοποθετείται μετά από στερνοτομή. Το TAVI είναι μια εναλλακτική μέθοδος με την οποία, με καθετηριασμό, χωρίς στερνοτομή και χωρίς να αφαιρείται η παλιά βαλβίδα, εμφυτεύεται μια νέα βιολογική στη θέση της παλιάς. Αυτό επιτυγχάνεται συνήθως δια της μηριαίας αρτηρίας (Transfemoral TAVI) που είναι και η προτιμώμενη πρόσβαση για ΤΑVI. Εναλλακτικά γίνεται και μέσα από μικρή τομή στο θώρακα, δια της κορυφής της καρδιάς (Transapical TAVI), ή και δια της υποκλείδιου αρτηρίας.

Η χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας είναι μια ασφαλής επιλογής με χαμηλά ποσοστά για θάνατο, αιμορραγίες και εγκεφαλικό ειδικά σε ασθενείς με χαμηλό περιεγχειρητικό κίνδυνο. Ο περιεγχειρητικός κίνδυνος υπολογίζεται μέσα από τα γνωστά risk scores Euroscore ΙΙ και STS που λαμβάνουν υπόψη αρκετές παραμέτρους της υγείας του ασθενή. Με απλά λόγια ένας ασθενής που δεν έχει άλλες σοβαρές συνοσηρότητες πέρα την στένωσης της αορτικής βαλβίδας η πρώτη επιλογή είναι ακόμα η χειρουργική αντικατάσταση. Όταν όμως συνυπάρχουν και άλλα προβλήματα όπως πορσελανοειδής αορτή, προηγηθείσα θωρακοτομή για αορτοστεφανιαία παράκαμψη (By pass) με βατά μοσχεύματα, προηγηθείσα ακτινοβολία/ακτινοθεραπεία στο θώρακα για κακοήθειες, σοβαρή πνευμονοπάθεια, σημαντική καρωτιδική νόσος, νεφρική ανεπάρκεια, ευπάθεια του ασθενή (frailty), προχωρημένη ηλικία τότε τα δεδομένα αλλάζουν και ο περιεγχειρητικός κίνδυνος αλλάζει. Αν υπάρχουν τέτοιες καταστάσεις τότε ο ασθενής ανάλογα μπορεί να θεωρηθεί ανεγχείρητος, υψηλού ή ενδιάμεσου κινδύνου.

Από μελέτες, όπως η PARTNER που δημοσιεύτηκε πριν 8 χρόνια, φάνηκε ότι αν ο ασθενής κριθεί ανεγχείρητος τότε με το TAVI μειώνεται σημαντικά η θνησιμότητα ενώ για τους υψηλού κινδύνου φάνηκε να είναι τουλάχιστο ισοδύναμο με την χειρουργική αντικατάσταση. Από τότε όλο και περισσότεροι ασθενείς υψηλού κινδύνου αντιμετωπίζονται με TAVI σε όλο τον κόσμο ενώ αρκετές άλλες μελέτες που ακολούθησαν, έδειξαν πολύ καλά αποτελέσματα με χαμηλά ποσοστά επιπλοκών. Οι ενδείξεις διευρύνθηκαν το 2017, αφού σε δυο πολύ σημαντικές μελέτες του 2016, την PARTNER II και την SURTAVI, φάνηκε ότι και στους ενδιάμεσου κινδύνου ασθενείς, το TAVI σε σχέση με τη χειρουργική αντικατάσταση είναι τουλάχιστο ισοδύναμο. Μάλιστα στην σύγκριση των ασθενών που έκαναν χειρουργική αντικατάσταση με ασθενείς που υποβλήθηκαν σε TAVI δια της μηριαίας οδού και με τις τελευταίας γενιάς βαλβίδες, φάνηκε ότι το TAVI υπερέχει με λιγότερους θανάτους, λιγότερα εγκεφαλικά, λιγότερες αιμορραγίες, λιγότερες νεφρικές ανεπάρκειες και λιγότερες αρρυθμίες κολπικής μαρμαρυγής μετά την επέμβαση. Το TAVI υπερέχει επίσης του χειρουργείου στις λιγότερες μέρες νοσηλείας, την ταχύτερη κινητοποίηση του ασθενή και την γρηγορότερη επιστροφή του στις συνήθεις του δραστηριότητες. Τα μειονεκτήματα του TAVI έναντι της χειρουργικής αντικατάστασης είναι οι περισσότερες αγγειακές επιπλοκές, οι οποίες συνήθως αντιμετωπίζονται διαδερμικά, η παραβαλβιδική διαφυγή αίματος, η οποία συνήθως είναι ήπια, και το μεγαλύτερο ποσοστό εμφύτευσης μόνιμου βηματοδότη μετά την επέμβαση.

Οι πρώτες επεμβάσεις TAVI στην Κύπρο έγιναν στο Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας τo 2010 και 2011. Έκτοτε οι επεμβάσεις αυτές γίνονται συστηματικά και μέχρι σήμερα έχουν γίνει 239 τέτοιες επεμβάσεις. Ενδεικτικά, μόνο μέσα στο 2018 έχουν διενεργηθεί στην Καρδιολογική Κλινική, 59 TAVI δια της μηριαίας οδού με εξαιρετικά αποτελέσματα και ελάχιστα ποσοστά επιπλοκών (πίνακας 1). Τα ποσοστά έκβασης και αποτελεσμάτων του Γενικού Νοσοκομείου Λευκωσίας είναι εφάμιλλα των μεγάλων κέντρων της Ευρώπης. Στην διάθεση μας έχουμε από το 2017 και τις δυο πιο διαδεδομένες βαλβίδες τελευταίας γενιάς, που χρησιμοποιούνται διεθνώς. Η επιλογή των ασθενών γίνεται σε συνεργασία της καρδιοχειρουργικής και καρδιολογικής κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Λευκωσίας με συμμετοχή των αναισθησιολόγων. Η επέμβαση γίνεται πλέον, τις περισσότερες φορές, χωρίς γενική αναισθησία και διαρκεί λιγότερο από μια ώρα. Ένας ασθενής οποίος θα υποβληθεί σε TAVI χωρίς επιπλοκές, θα πάρει εξιτήριο τυπικά δυο μέρες μετά, και ο πρώτος επανέλεγχος μετά το εξιτήριο του γίνεται μετά από ένα μήνα με κλινική εξέταση, ηλεκτροκαρδιογράφημα, αναλύσεις αίματος, υπερηχογράφημα και εφόσον ενδείκνυται Holter ρυθμού. Ο ασθενής επιστρέφει σύντομα στις συνήθεις του δραστηριότητες.

Η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας με διαδερμική εμφύτευση (TAVI) έχει πλέον καθιερωθεί σαν μια ασφαλής και αποτελεσματική επιλογή για τη στένωση της αορτικής βαλβίδας, και όλο και περισσότεροι ασθενείς αντιμετωπίζονται με αυτή τη μέθοδο.

Δρ Χρίστος Ευτυχίου

MD, PhD, FESC

Επεμβατικός Καρδιολόγος, Καρδιολογική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας

Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών

Πρόεδρος Κυπριακού Συμβουλίου Αναζωογόνησης