Τι άλλαξε για τους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ - τι ισχύει για νοσηλεία, οδοντιατρική κάλυψη και γυαλιά

12:15 5/11/2018 - Πηγή: Dikaiologitika

Ο νέος ενιαίος κανονισμός παροχών υγείας (ΕΚΠΥ) του ΕΟΠΥΥ δημοσιεύθηκε στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως (ΦΕΚ 4898 Β'), και τίθεται σε ισχύ αμέσως, προκαλώντας σημαντική αναστάτωση στους παρόχους του, καθώς βρίσκονται αντιμέτωποι με σειρά αλλαγών για τις οποίες ούτε οι ίδιοι έχουν ενημερωθεί, ούτε έχουν προχωρήσει σε προσαρμογή των μηχανογραφικών τους συστημάτων για την εφαρμογή του νέου ΕΚΠΥ.

Σύμφωνα με τις αρχικές παρατηρήσεις, ο νέος ΕΚΠΥ ενοποιεί τη συμμετοχή

όλων των ασθενών στο 30% σε περίπτωση νοσηλείας στους ιδιωτικούς φορείς νοσοκομειακής περίθαλψης, από το 50% συμμετοχής που είχαν οι ασφαλισμένοι του ΟΓΑ, ενώ προβλέπει την απαγόρευση περαιτέρω συμμετοχής τους εφόσον νοσηλεύονται στην γ΄ θέση, όπως παγίως προβλέπεται.

Επίσης προβλέπει ότι επιτρέπει στα φαρμακεία να διακινούν φάρμακα αξίας μέχρι 3.000 ευρώ, από 1000 ευρώ που ήταν με τον προηγούμενο κανονισμό, επαναφέροντας το όριο στα επίπεδα προ των αλλαγών του κανονισμού τον περασμένο Ιούνιο, εξαιρεί τις πλαστικές χειρουργικές επεμβάσεις παρά μόνο αν υπάρχουν δυσμορφίες που έχουν προκύψει από ατύχημα ή άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις, ενώ προβλέπει μια σειρά ρυθμίσεων για τα σκευάσματα ειδικής διατροφής, με διαπραγματεύσεις στην τιμή αποζημίωσης μέσω του Δ.Σ. του Οργανισμού.

Σε ότι αφορά τη νοσηλεία των ασθενών σε ιδιώτες παρόχους, η αποζημίωση γίνεται βάσει των ΚΕΝ (που βρίσκονται υπό αναμόρφωση) βάσει της κατάταξης ICD 10, για την οποία ακολουθεί έλεγχος από τον Οργανισμό.

Προβλέπεται μια σειρά εξαιρεσίμων τα οποία αποζημιώνονται πέραν του ΚΕΝ, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις επιτρέπεται η χρέωση και με δεύτερο ΚΕΝ, για πάθηση που δεν έχει σχέση με την αρχική αιτία εισαγωγής ή επιπλοκή.

Ο νέος κανονισμός ρυθμίζει επίσης τις χρεώσεις σε ειδικές μονάδες, όπως εντατικής θεραπείας και μονάδες νεογνών, για τις οποίες οι κλινικές υποχρεούνται σε συμβάσεις με τον ΕΟΠΥΥ και βάσει των συμβάσεων αυτών, αναλαμβάνουν να ενημερώνουν το ΕΚΕΠΥ καθημερινά για τις κενές θέσεις στις μονάδες αυτές.

Ακόμη ρυθμίζει τη νοσηλεία στο εξωτερικό σε περιπτώσεις κάλυψης από ιδιωτικές κλινικές και προβλέπει τη σύναψη ειδικών συμβάσεων του ΕΟΠΥΥ με κέντρα του εξωτερικού.

Παράλληλα, ο νέος κανονισμός προβλέπει την αδυναμία σύναψης συμβάσεων σε ορισμένες περιπτώσεις και τότε αποζημιώνει τους ασφαλισμένους κατά περίπτωση βάσει του κανονισμού, μέχρι την σύναψη επαρκών συμβάσεων για την κάλυψη των δικαιούχων στη συγκεκριμένη κατηγορία υπηρεσιών υγείας.

Νέες τιμές σε αξονικές και μαγνητικές τομογραφίες

Στο μεταξύ όμως, καθώς παρατηρείται ουσιαστική αδυναμία των παρόχων να καταβάλλουν οφειλόμενα clawback παρελθόντων ετών, η διοίκηση του Οργανισμού μελετά τώρα την περαιτέρω μείωση των τιμών σε σειρά απεικονιστικών εξετάσεων όπως οι αξονικές και οι μαγνητικές τομογραφίες, στην προσπάθεια να εξασφαλίσει μείωση των υποχρεωτικά θεσμοθετημένων εκπτώσεων. Στην περίπτωση αυτή, παράγοντες της αγοράς επισημαίνουν ότι ναι μεν θα μειωθεί το clawback που έχει να λαμβάνει ο ΕΟΠΥΥ, όμως οι τιμές βρίσκονται σε οριακό σημείο και οποιαδήποτε μείωση δεν θα καλύπτει ούτε το κόστος των φίλμ, δημιουργώντας νέα προβλήματα στην παροχή διαγνωστικών υπηρεσιών υγείας.

Οδοντιατρική περίθαλψη

Ο ΕΟΠΥΥ σύμφωνα με τον νέο ΕΚΠΥ, μεριμνά για την παροχή και αποζημίωση οδοντιατρικών υπηρεσιών που αφορούν στην πρόληψη, τη διάγνωση και τη θεραπεία νόσων της στοματικής κοιλότητας, καθώς και για την αποκατάσταση της στοματικής υγείας των δικαιούχων, σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία.

Σημειώνεται πως η οδοντιατρική πρόληψη και περίθαλψη παρέχεται από οδοντιάτρους

στα δημόσια Νοσοκομεία,
στα Κέντρα Υγείας,
στα Πανεπιστημιακά Νοσοκομεία,
στα Στρατιωτικά Νοσοκομεία
και τις λοιπές Μονάδες παροχής υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας,
καθώς και εντός του δικτύου οδοντιατρείων ή πολυοδοντιατρείων, συμβεβλημένων με τον ΕΟΠΥΥ.

Αναλυτικά, στους δικαιούχους περίθαλψης του Οργανισμού παρέχονται και αποζημιώνονται
υπηρεσίες που περιλαμβάνουν προληπτικές ή θεραπευτικές δράσεις και προσθετικές αποκαταστάσεις, ως ακολούθως:

α. Προληπτικές οδοντιατρικές πράξεις σε παιδιά μέχρι 14 ετών:

Εξέταση και χορήγηση οδοντιατρικής βεβαίωσης.
Τοπική εφαρμογή Φθορίου (2 φορές τον χρόνο).
Προληπτική έμφραξη οπών και σχισμών μονίμων γομφίων (sealants).
Αποτρύγωση-Αφαίρεση Οδοντικής πλάκας-Οδηγίες Στοματικής Υγιεινής.
Ενδοστοματική ακτινογραφία.

β. Θεραπευτικές οδοντιατρικές πράξεις σε παιδιά μέχρι 14 ετών:

Αντιμετώπιση επείγοντος οξέος περιστατικού για πολφίτιδα, οδοντικό απόστημα,
οδοντικό τραύμα.
Απλή έμφραξη οδόντος.
Σύνθετη έμφραξη οδόντος.
Εξαγωγή νεογιλού οδόντος.
Μηχάνημα διατήρησης χώρου σε πρόωρη απώλεια νεογιλού.
Πολφοτομή νεογιλού.
Μεταλλική ανοξείδωτη στεφάνη (σιδεράκια).
Εξαγωγή μόνιμου οδόντος.

γ. Προσθετικές οδοντιατρικές πράξεις (Κινητή προσθετική) σε άτομα ολικά ή μερικώς νωδά:

Ολική οδοντοστοιχία άνω ή κάτω γνάθου.
Μερική οδοντοστοιχία άνω ή κάτω γνάθου με μεταλλικό σκελετό
Αναπροσαρμογή (αναγόμωση) οδοντοστοιχίας ή επιδιόρθωση
Επιδιόρθωση μεταλλικού σκελετού.
Προσθήκη οδόντων σε ολικές ή μερικές οδοντοστοιχίες.

δ. Προληπτικές Οδοντιατρικές Πράξεις σε εφήβους μέχρι 18 ετών και ενήλικες:

Απλή επίσκεψη – εξέταση – διάγνωση
Αντιμετώπιση επείγοντος οξέος περιστατικού όπως πολφίτιδα, οδοντικό απόστημα,
οδοντικό τραύμα.
Αποτρύγωση-Αφαίρεση οδοντικής πλάκας.
Οδηγίες στοματικής υγιεινής (1 φορά το χρόνο).
Ενδοστοματική ακτινογραφία.

ε. Θεραπευτικές οδοντιατρικές πράξεις σε εφήβους μέχρι 18 ετών και ενήλικες:

Θεραπεία Ουλίτιδας.
Απλή έμφραξη οδόντος.
Εξαγωγή οδόντος.
Ενδοδοντική θεραπεία μονόρριζου, δίρριζου και πολύρριζου οδόντος.

στ. Πρόληψη και θεραπεία περιοδοντικής νόσου στους πάσχοντες από σακχαρώδη
διαβήτη

Σημειώνεται πως βάσει του ΕΚΠΥ η ανάγκη για τις παρεχόμενες προσθετικές αποκαταστάσεις καθώς και η επανάληψή τους θα καθορίζεται με γνωμάτευση επιτροπής και σύμφωνα με τα οριζόμενα στις αποφάσεις του Δ.Σ. του ΕΟΠΥΥ.

Οι Οδοντιατρικές υπηρεσίες που δεν ορίζονται στον Κανονισμό, προκειμένου να αποζημιωθούν θα πρέπει ορίζονται με απόφαση Δ.Σ. έπειτα από πρόταση της αρμόδιας Διεύθυνσης και εισήγηση της Ε.Δ. και με συμμετοχή του δικαιούχου στην δαπάνη, σε ποσοστό που καθορίζεται από το Δ.Σ. του Οργανισμού.

Οπτικά είδη

Στους ασφαλισμένους χορηγούνται για την αποκατάσταση της οπτικής τους οξύτητας, ένα
ζεύγος γυαλιών (κάθε 4 χρόνια) ή φακοί επαφής (κάθε 2 χρόνια) τα οποία δύνανται να
αντικατασταθούν, στον χρόνο που αναφέρεται ανωτέρω.

Σε παιδιά ως 12 ετών χορηγούνται γυαλιά ασφαλείας άθραυστα κάθε 2 χρόνια.

Για την αντιμετώπιση της πρεσβυωπίας, ο ΕΟΠΥΥ χορηγεί γυαλιά σε ασφαλισμένους άνω
των 40 ετών και με την προϋπόθεση ότι δεν έχουν λάβει άλλα γυαλιά σε διάστημα
τετραετίας, για άλλη διαταραχή όρασης.

Σε περίπτωση μετάβασης από μυωπία σε πρεσβυωπία εντός τετραετίας από τη προηγούμενη χορήγηση, γνωματεύει το Α.Υ.Σ. για την αναγκαιότητα πρόσθετης χορήγησης των γυαλιών πρεσβυωπίας και ακολουθείται ο κανόνας για της ανανέωσης τους.

Σε περίπτωση «κερατόκωνου» χορηγείται ειδικός κερατοκωνικός φακός που αντικαθίσταται
κάθε εξάμηνο.

Τα γυαλιά και οι φακοί αποζημιώνονται είτε σε συμβεβλημένους παρόχους οπτικών ειδών, είτε στους δικαιούχους όταν αυτό κριθεί αναγκαίο από τον Οργανισμό, είτε όπως ορίζεται στη νομοθεσία.

Οι τιμές αποζημίωσης διαμορφώνονται, έπειτα από διαβούλευση με τους παρόχους και
ορίζονται με απόφαση Δ.Σ. ΕΟΠΥΥ που δημοσιεύεται σε ΦΕΚ. Σε περίπτωση αποζημίωσης των δικαιούχων, ο ΕΟΠΥΥ καταβάλλει για κάθε ζεύγος γυαλιών το ποσό των 100 ευρώ.

Η απόδοση της δαπάνης γίνεται με βάση το παραστατικό αγοράς και την ιατρική γνωμάτευση που εκδίδεται ηλεκτρονικά και στην οποία αναφέρονται, εκτός από τα στοιχεία του γιατρού και του ασθενή, ο κωδικός νόσου (ICD10) της οπτικής διαταραχής, τα δεδομένα της μέτρησης οπτικής οξύτητας σε κάθε οφθαλμό, τα οποία τεκμηριώνουν την αναγκαιότητα χορήγησης γυαλιών ή φακών επαφής.

Σε περίπτωση που δεν υπάρχει σύμβαση με τον ΕΟΠΥΥ, ο Οργανισμός αποζημιώνει την χορήγηση των αναγκαίων οπτικών ειδών με τρόπο που προβλέπεται σε ειδική νομοθετική διάταξη.