Τέμπη: Διάχυση ευθυνών παντού

Ευθύνες σε όλους, κυρίως σε κυβέρνηση και εμπλεκομένους στις σιδηροδρομικές μεταφορές, επιρρίπτει το πόρισμα για το σιδηροδρομικό δυστύχημα στα Τέμπη που παρουσίασε χθες ο Εθνικός Οργανισμός Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ).

Η έκθεση 180 σελίδων παρουσιάστηκε από τον πρόεδρο του ΕΟΔΑΣΑΑΜ Χρήστο Παπαδημητρίου, τον Κώστα Καπετανίδη, προϊστάμενο μονάδας διερευνήσεων ΕΟΔΑΣΑΑΜ, τα μέλη της Επιτροπής Διερεύνησης και στελέχη της ERA, Bart Accou και Fabrizio Carpinelli και

τον Αστέριο Αλεξάνδρου (πολιτικό μηχανικό, προϊστάμενο του Τμήματος Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων).

Ως προς την πυρόσφαιρα που ακολούθησε τη σύγκρουση των τρένων, αναφέρθηκε ότι προσομοιώσεις και εκθέσεις ειδικών υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός «άγνωστου μέχρι στιγμής καυσίμου», ζήτημα για το οποίο, ωστόσο, θα απαιτηθεί περαιτέρω έρευνα. Η εκτίμηση που εκφράστηκε είναι ότι 5 έως 7 εκ των θυμάτων έχασαν τη ζωή τους από τη φωτιά.

Δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση

Από τους ερευνητές τονίστηκε ιδιαίτερα ότι δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου του δυστυχήματος και πως το «μπάζωμα» οδήγησε σε απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας. Ο Χρήστος Παπαδημητρίου τόνισε χαρακτηριστικά πως «η μη… ιεροποίηση του χώρου του δυστυχήματος και η έλλειψη του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, ο οποίος δημιουργήθηκε μετά την τραγωδία, μας δημιούργησε απώλεια σοβαρών στοιχείων». «Αυτό που έγινε, που καταστράφηκαν τα στοιχεία σε τρεις μέρες, δεν έπρεπε να συμβεί και δεν πρέπει να ξαναγίνει» ξεκαθάρισε ο Κώστας Καπετανίδης. «Υπάρχουν απλά διαπιστώσεις για το τι πήγε λάθος στον τόπο του δυστυχήματος. Δεν μπορεί η Επιτροπή να πάρει θέση αν έγινε εσκεμμένα ή από λάθος, απλά λέει πως έγιναν όλα λάθος» πρόσθεσε ο Παπαδημητρίου.

Κατά τις διαδικασίες έρευνας και διάσωσης δεν υπήρξε πραγματικός συντονισμός των διάφορων υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης. Οι υπηρεσίες συνέχισαν να λειτουργούν υπό τις δικές τους εντολές, χωρίς σημαντική αλληλεπίδραση σε οργανωτικό επίπεδο. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα να μη γίνει σωστή χαρτογράφηση του χώρου του ατυχήματος. «Αυτό είναι σημαντικό διότι η αρχική συλλογή αποδεικτικών στοιχείων για μια περαιτέρω διερεύνηση ανέδειξε ότι είχαμε απώλεια πληροφοριών δυνητικά ζωτικής σημασίας που θα ήταν απαραίτητες για την κατανόηση των αιτιών και των υποκείμενων παραγόντων του ατυχήματος» ανέφερε ο Αστέριος Αλεξάνδρου.

Η πυρόσφαιρα

Στο πλαίσιο αυτό, οι εκπρόσωποι του ΕΟΔΑΣΑΑΜ έκριναν ότι είναι εξαιρετικά δύσκολο να δοθούν απαντήσεις για το δυστύχημα δύο χρόνια μετά εξαιτίας των χαμένων στοιχείων, αλλά και της δειγματοληψίας που έγινε μετά την παρέλευση 29 ημερών από το δυστύχημα. Παράλληλα, θεώρησαν ότι η αυτοψία στον τόπο του δυστυχήματος δεν έγινε με τον τρόπο που έπρεπε, ώστε να προσδιοριστεί και ο τύπος του καυσίμου που μεταφερόταν και προξένησε την πυρόσφαιρα. «Αυτό που επίσημα μεταφερόταν στο τρένο δεν μπορεί να δικαιολογήσει τη πυρόσφαιρα» ανέφερε ο Bart Accou. Απαντώντας σε ερώτηση για τα έλαια σιλικόνης, είπε: «Είναι απίθανο τα έλαια σιλικόνης να έπαιξαν βασικό ρόλο στην πυρόσφαιρα και με αυτό συμφωνούν επιπλέον αναλύσεις ειδικών».

Ειδικότερα, για τα αίτια της πυρόσφαιρας η Επιτροπή αποφάσισε να προσφύγει και σε πανεπιστημιακά ιδρύματα εγνωσμένου κύρους της Ελλάδας ή του εξωτερικού, προκειμένου να επιβεβαιώσουν τα αποτελέσματα των προσομοιώσεων. Πάντως, όπως ανέφερε ο Accou, έπειτα από επίμονες ερωτήσεις, ένα εργαστήριο της Σουηδίας είπε πως τα έλαια σιλικόνης μπορούσαν να συνεισφέρουν στην πυρόσφαιρα, υπό προϋποθέσεις.

Το πόρισμα, το οποίο τις επόμενες ημέρες θα μεταφραστεί στα ελληνικά, θα αποσταλεί στον εφέτη ανακριτή που χειρίζεται τις έρευνες για τα Τέμπη, προκειμένου να συμπεριληφθεί στη δικογραφία. Αναμένονται επίσης τα πορίσματα του ΕΜΠ, καθώς και της Διεύθυνσης Εγκληματολογικών Ερευνών της ΕΛ.ΑΣ. για τα βίντεο της εμπορικής αμαξοστοιχίας.

Η Επιτροπή ζήτησε τα 3 βίντεο με την εμπορική αμαξοστοιχία από τον εφέτη ανακριτή, ο οποίος δεν τους τα έδωσε έως ότου αυθεντικοποιηθούν. Ο ανακριτής – ανέφεραν – τους ενημέρωσε ότι επιχειρείται η επαλήθευσή τους. «Οταν επαληθευθούν, τότε έχει το δικαίωμα τα στείλει» τόνισαν.

Οι παθογένειες του σιδηροδρόμου

Τα μέλη της Επιτροπής αναφέρθηκαν αναλυτικά στις υποδομές, στα ανθρώπινα λάθη και στα σημαντικά κενά σε προσωπικό και ελέγχους στο σιδηρόδρομο. Επισημάνθηκε δε πως «όσοι καθυστέρησαν τη σύμβαση 717 έχουν συμβάλει αποφασιστικά στην τραγωδία». Οπως αναφέρθηκε, ο ελληνικός σιδηροδρομικός τομέας υπέφερε πολύ από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν στα τέλη του 2009 και κορυφώθηκαν το 2010. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την κακή συντήρηση και την όλο και πιο υποβαθμισμένη υποδομή και μια διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού, απαραίτητου για να συνεχίσει να παρέχει τις συνήθεις υπηρεσίες. Το σιδηροδρομικό σύστημα δεν είχε ανακάμψει από αυτή την κατάσταση, μέχρι και τις αρχές του 2023.

17 νέες συστάσεις

Ως αποτέλεσμα της διερεύνησης του δυστυχήματος των Τεμπών, ο EOΔAΣAAM εκδίδει 17 νέες συστάσεις ασφαλείας, οι οποίες θα πρέπει να υλοποιηθούν μέσα στο ερχόμενο εξάμηνο.

* Πολλές από τις συστάσεις αυτές υπερβαίνουν τις αρμοδιότητες και τις εξουσίες των μεμονωμένων οργανισμών και επομένως δεν μπορούν να εφαρμοστούν χωρίς την υποστήριξη της ελληνικής κυβέρνησης. Ως εκ τούτου, συνιστάται στο υπουργείο Μεταφορών και Υποδομών να συνεχίσει και να βελτιώσει την εφαρμογή του υφιστάμενου Σχεδίου Δράσης.

* Ο ΟΣΕ πρέπει να κατανοήσει καλύτερα τους κινδύνους που σχετίζονται με την πραγματικότητα της λειτουργίας του τρέχοντος σιδηροδρομικού συστήματος στην Ελλάδα και να βελτιώσει τον τρόπο με τον οποίο ελέγχει αυτούς τους κινδύνους, την αξιοπιστία των στοιχείων της υποδομής και τη διαχείριση των κινδύνων ασφάλειας που συνδέονται με αυτά.

* Στη Hellenic Train συνιστάται να ενισχύσει το σύστημα διαχείρισης των ικανοτήτων της, προκειμένου να διασφαλίσει ότι οι μηχανοδηγοί (και το λοιπό προσωπικό, όποτε χρειάζεται) που εκτελούν εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια είναι ανάλογα προετοιμασμένοι, ότι η ικανότητά τους αξιολογείται και διατηρείται τακτικά και ότι τα καθήκοντα εκτελούνται αναλόγως.

* Η Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ) θα πρέπει να αναπτύξει ένα σύστημα αναφοράς περιστατικών για να ενισχυθεί η δυνατότητα του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα να διδάσκεται από ανεπιθύμητα συμβάντα.

Τα βασικά σημεία του πορίσματος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ

* Η σύμβαση 717

Η σύμβαση 717 έπρεπε να είχε ολοκληρωθεί το 2016. Αν είχαν μπει τα συστήματα ασφαλείας που εκείνη υπαγόρευε (ETCS – GSMR), πιθανότατα θα είχε αποτραπεί το δυστύχημα.

* Η εγκατάλειψη του σιδηροδρόμου

Στην τραγωδία των Τεμπών συνεισέφεραν δύο καθοριστικοί παράγοντες: Η διαχρονική απόφαση του ελληνικού κράτους να εγκαταλείψει τον σιδηρόδρομο μην επενδύοντας στην ασφάλεια. Τα «μνημόνια», τα οποία οδήγησαν στην αποψίλωση του προσωπικού του ΟΣΕ και συνεπώς στην ασφάλεια. Κατά μέσο όρο στην ΕΕ, ανά χιλιόμετρο σιδηροδρομικής γραμμής υπάρχουν 2 εργαζόμενοι, έναντι 0,5 στην Ελλάδα. Στην ΕΕ επενδύονται ετησίως 170.000 ευρώ ανά χιλιόμετρο σιδηροδρομικής γραμμής, έναντι μόλις 20.000 ευρώ στην Ελλάδα.

* Τα λάθη σταθμάρχη – μηχανοδηγού

Ο σταθμάρχης της Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη χάραξη, άφησε κατά λάθος την αλλαγή του κλειδιού 118 στη διαγώνιο. «Ηταν ένα μεγάλο λάθος χειρισμού» και «ο μηχανοδηγός έπρεπε να επαναλάβει την εντολή που πήρε από τον σταθμάρχη να προχωρήσει. Προχωρώντας, βρήκε τα κλειδιά στη διαγώνιο. Επρεπε να σταματήσει και δεν σταμάτησε».

* Η ταχύτητα του τρένου – Οι 57 νεκροί

Τα περισσότερα θύματα σκοτώθηκαν από τη σύγκρουση. Τα σιδηροδρομικά οχήματα όμως μπορούν να προστατεύσουν τους επιβαίνοντες από σύγκρουση με ταχύτητα μέχρι 36 χλμ. την ώρα. «Ο ΟΣΕ θα μπορούσε να προστατεύσει τους επιβάτες με τη μείωση της μέγιστης επιτρεπόμενης ταχύτητας. Ωστόσο, το μέγιστο όριο ταχύτητας έμενε στα 160 χλμ. είτε υπήρχε σηματοδότηση είτε όχι. Στη Γερμανία όταν δεν υπάρχει σηματοδότηση, το όριο είναι 80 χλμ. την ώρα».

* Η μη ύπαρξη του ΕΟΔΑΣΑΑΜ

Από το 2004 η χώρα δεν διέθετε Αρχή διερεύνησης των σιδηροδρομικών ατυχημάτων. Η δημιουργία του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) ήρθε μετά το δυστύχημα στα Τέμπη. Εάν υπήρχε ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ, όλα θα λειτουργούσαν καλύτερα σε σχέση και με τη διερεύνηση του δυστυχήματος.

* Με το «μπάζωμα αλλοιώθηκαν κρίσιμα στοιχεία»

Εγιναν όλα λάθος, με αποτέλεσμα να χαθούν πληροφορίες δυνητικά ζωτικής σημασίας για την κατανόηση των αιτιών και των παραγόντων του δυστυχήματος. «Δεν υπήρξε πραγματικός συντονισμός, σε επιχειρησιακό ή σε στρατηγικό επίπεδο, των διαφόρων υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης. Κάθε υπηρεσία συνέχισε να λειτουργεί υπό τις δικές της εντολές, πρωτοβουλίες και προσωπικό, χωρίς αλληλεπίδραση σε οργανωτικό επίπεδο. Αποτέλεσμα αυτού είναι το γεγονός ότι δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης του δυστυχήματος».

* Πυρόσφαιρα από «άγνωστο καύσιμο»

Τα θύματα που πέθαναν από τη φωτιά είναι 5 ως 7. «Βάσει των παρατηρήσεών μας, δεν υπάρχει ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του εμπλεκόμενου τροχαίου υλικού προκάλεσε τον σχηματισμό και την επέκταση της πυρόσφαιρας. Προσομοιώσεις και εκθέσεις υποδεικνύουν πιθανή ύπαρξη άγνωστου καυσίμου στο δυστύχημα. Ελήφθησαν υπόψη όλα τα δεδομένα, έγιναν συγκρίσεις στοιχείων και θεωρείται “εξαιρετικά απίθανο” τα έλαια σιλικόνης να προκάλεσαν την πυρόσφαιρα και με αυτό συμφωνούν επιπλέον αναλύσεις ειδικών». Μόνο το Εργαστήριο της Σουηδίας είπε ότι τα έλαια σιλικόνης μπορούσαν να συνεισφέρουν στην πυρόσφαιρα, υπό προϋποθέσεις.

* Ο ΟΣΕ

Οι νέοι σταθμάρχες μετά τις μειώσεις προσωπικού στον ΟΣΕ δεν έχουν την απαραίτητη εκπαίδευση και εμπειρία. Δεν υπήρχε μηχανισμός παρακολούθησης της απόδοσης των σταθμαρχών, ενώ «το προσωπικό που εκτελεί κρίσιμα καθήκοντα εργαζόταν με τρόπο πέρα από το ανθρώπινο όριο, με δύο ρεπό τον μήνα». Ο ΟΣΕ δεν είχε εκσυγχρονίσει τις διαδικασίες ασφαλείας του, καθώς δεν μπορεί ο Κανονισμός Κίνησης να καλύψει όλα όσα μπορεί να συμβούν.

* Η Hellenic Train

Η Hellenic Train δεν παρακολουθούσε συστηματικά τις αποδόσεις των μηχανοδηγών της και δεν μεριμνούσε για τη συνεχή εκπαίδευσή τους στις επικοινωνίες.

* Η Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ)

Η ΡΑΣ δεν εστίαζε τις έρευνές της στους ουσιώδεις παράγοντες που θα βελτίωναν την ασφάλεια του σιδηροδρόμου, αλλά μόνο στις μη συμμορφώσεις των εταιρειών.

Keywords
Τυχαία Θέματα