ΓΕ για ΟΑΥ: Παράνομες χρεώσεις, αδιαφάνεια και πληρωμές σε εκτός ΓεΣΥ ιατρούς

11:37 4/2/2022 - Πηγή: Sigma Live

Στη δημοσιότητα δόθηκε η Ειδική Έκθεση με θέμα «Διαχειριστικός Έλεγχος Οργανισμού Ασφάλισης Υγείας» που ετοιμάστηκε από την Ελεγκτική Υπηρεσία.

Συγκεκριμένα, η έκθεση αναφέρει ότι «Η νομοθεσία για εισαγωγή του Γενικού Σχεδίου Υγείας (ΓεΣΥ), εγκρίθηκε το 2001 (Νόμος 89(Ι)/2001) και στο εξής θα αναφέρεται ως «ο περί ΓεΣΥ Νόμος». Ακολούθησαν συζητήσεις πολλών ετών και η τελική νομοθεσία ψηφίστηκε στις 16 Ιουνίου 2017. Η εφαρμογή του ΓεΣΥ ξεκίνησε κατά φάσεις τον Ιούλιο του 2019».

Ο

παρών έλεγχος καλύπτει την περίοδο από την έναρξη λειτουργίας του ΓεΣΥ τον Ιούνιο του 2019 μέχρι τον Δεκέμβριο του 2021. Τα κυριότερα ευρήματα είναι τα ακόλουθα:

Ημερομηνία έναρξης παροχής υπηρεσιών φροντίδας υγείας

Το άρθρο 22 του περί ΓεΣΥ Νόμου καθορίζει την 1η Ιουνίου 2020 ως την ημερομηνία έναρξης παροχής της ενδονοσοκομειακής φροντίδας, καθώς και διάφορων υπηρεσιών φροντίδας υγείας, η παροχή των οποίων άρχισε με μεγάλη καθυστέρηση:

Επιπλέον, ο Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας (ΟΑΥ) αρνείται μέχρι σήμερα να καλύψει τα έξοδα τα οποία καταβάλλει το Υπουργείο Υγείας για παραπομπές ασθενών στο εξωτερικό, όπως και τα έξοδα που καταβάλλει το Υπουργείο για παραπομπές ασθενών σε νοσηλευτήρια του ιδιωτικού τομέα στην Κύπρο για υπηρεσίες που δεν καλύπτουν τα νοσηλευτήρια με τα οποία έχει συμβληθεί ο ΟΑΥ. Όμοιο θέμα προκύπτει για έξοδα για αγορά φαρμάκων.

Επίσης, ο ΟΑΥ αρνείται να καταβάλει στον Οργανισμό Κρατικών Υπηρεσιών Υγείας (ΟΚΥπΥ) τα πλήρη έξοδα τα οποία υφίσταται για διάφορες υπηρεσίες φροντίδας υγείας, όπως, μεταξύ άλλων:

 Υπηρεσίες που παρέχονται στο Αγροτικό Νοσοκομείο Κυπερούντας και Κέντρα Πρωτοβάθμιας φροντίδας απομακρυσμένων ή αραιοκατοικημένων περιοχών.

 Φαρμακεία στο Νοσοκομείο Πόλης Χρυσοχούς και 15 Κέντρα Υγείας σε Απομακρυσμένες Περιοχές.

 Κέντρο Θαλασσαιμίας και κλινικές Θαλασσαιμίας σε κάθε πόλη.

 Κλινικές Αιμοκάθαρσης σε όλα τα Νοσοκομεία.

 Παιδονευρολογική Κλινική στο Μακάρειο Νοσοκομείο.

 Κλινική AIDS.

 Κλινικές ψυχικής υγείας στα Νοσοκομεία (ο περί ΓεΣΥ Νόμος εξαιρεί μόνο τη χρόνια ψυχιατρική ιδρυματική ή υποχρεωτική φροντίδα, η οποία παρέχεται δυνάμει των διατάξεων του περί Ψυχιατρικής Νοσηλείας Νόμου).

Συμβάσεις ΟΑΥ με νοσηλευτήρια για την παροχή ενδονοσοκομειακής φροντίδας υγείας στο πλαίσιο του ΓεΣΥ.

α. Αδιαφανείς συμβάσεις με διαφορετικές αμοιβές για όμοιες υπηρεσίες

Με βάση την περί ΓεΣΥ νομοθεσία, οι διαδικασίες αμοιβής των νοσηλευτηρίων που συμβάλλονται με τον ΟΑΥ για την παροχή ενδονοσοκομειακής φροντίδας υγείας, καθώς και ο τρόπος αμοιβής τους (ομάδες συγγενών διαγνώσεων ή και άλλες μέθοδοι) θα πρέπει να καθορίζονται με Κανονισμούς, ώστε να διασφαλίζεται η διαφάνεια.

Αντί τούτου, ο ΟΑΥ ακολουθεί πολιτική αδιαφάνειας και έχει συνάψει συμβάσεις με τα νοσηλευτήρια, στη βάση αυθαίρετων και μη αντικειμενικών κριτηρίων, με διαφορετικές τιμές μονάδος για κάθε νοσηλευτήριο, καθορίζοντας μάλιστα και τον όγκο εργασιών που θα διεκπεραιώνει το κάθε νοσηλευτήριο για τον οποίο του εγγυάται την τιμή μονάδας.

β. Παράνομη επιβολή απευθείας χρέωσης σε δικαιούχους του ΓεΣΥ για υπηρεσίες που τους παρέχονται από νοσηλευτήρια που έχουν συμβληθεί με τον ΟΑΥ

Ο ΟΑΥ, με σχετική εγκύκλιό του, ημερ. 23.7.2020, καθόρισε ότι συμβεβλημένο νοσηλευτήριο δικαιούται να παρέχει υπηρεσίες σε δικαιούχο του ΓεΣΥ και αυτός να πληρώσει απευθείας το νοσηλευτήριο, επειδή δήθεν αυτή θα είναι υπηρεσία που δεν παρέχεται στο πλαίσιο του ΓεΣΥ. Αυτό είναι πρόδηλα παράνομο.

γ. Πληρωμές του ΟΑΥ που καταλήγουν σε εκτός ΓεΣΥ ιατρούς

Ο ΟΑΥ αποδεχόταν, μέχρι πρόσφατα, όπως ιατρός που δεν είναι συμβεβλημένος με το ΓεΣΥ παρέχει ενδονοσοκομειακές υπηρεσίες σε συμβεβλημένο νοσηλευτήριο και «απλά οι υπηρεσίες του θα θεωρούνται εκτός ΓεΣΥ και δεν θα αποζημιώνονται από το ΓεΣΥ». Επιπλέον, ο ΟΑΥ γραπτώς και επίσημα, παραδεχόταν ότι μέσω των συμβεβλημένων νοσηλευτηρίων, εν γνώσει του και με τη δική του ρητή συγκατάθεση, χρήματα του ΟΑΥ κατέληγαν σε ιατρούς που δεν είναι συμβεβλημένοι με το ΓεΣΥ. Τούτο είναι πρόδηλα παράνομο. Πρόσφατα, φαίνεται να έχει εγκαταλείψει τη θέση αυτή.

Με δεδομένο δε ότι, με επιστολές μας, ημερ. 15.7.2020, 30.9.2020 και 30.8.2021, είχαμε επισημάνει προς τον ΟΑΥ το γεγονός ότι ενεργεί παραβιάζοντας πρόδηλα και κατάφωρα θεμελιώδεις πρόνοιες και την όλη φιλοσοφία του περί ΓεΣΥ Νόμου, χωρίς ο ΟΑΥ να λάβει μέτρα συμμόρφωσης με τη νομοθεσία, θέσαμε υπόψη του Γενικού Εισαγγελέα όλα τα πιο πάνω, ώστε, ασκώντας τις συνταγματικές του αρμοδιότητες, να αποφασίσει κατά πόσο συντρέχει λόγος διερεύνησης του ενδεχομένου διάπραξης, από τον Αν. Γενικό Διευθυντή του ΟΑΥ ή από οποιοδήποτε άλλο πρόσωπο, οποιουδήποτε αδικήματος.

Ύψος εσόδων και δαπανών ΟΑΥ

Η αναλογιστική μελέτη του οίκου MERCER που εκπονήθηκε για λογαριασμό του Υπουργείου Υγείας, επικαιροποιήθηκε το 2013. Βασίστηκε σε συγκεκριμένες παραδοχές και κατέληξε σε συγκεκριμένες προβλέψεις, όσον αφορά στις εθνικές δαπάνες υγείας.

Σε σχέση με τις βασικές παραδοχές, όσον αφορά στην πορεία του Ακαθάριστου Εγχώριου Προϊόντος (ΑΕΠ) και της ανεργίας, η πραγματικότητα αποδείχθηκε ευνοϊκότερη, συγκρινόμενη με τα δύο βασικά σενάρια που είχε υιοθετήσει ο οίκος MERCER. Η εικόνα αυτή δεν ανατράπηκε, ούτε και λόγω της ύφεσης του 2020, ως αποτέλεσμα της πανδημίας. Ως εκ τούτου, η προβολή της πανδημίας, ως άλλοθι για τα όποια προβλήματα στον ΟΑΥ δεν τεκμηριώνεται.

Από τη σύγκριση των εσόδων του ΟΑΥ που είχαν προβλεφθεί από τον οίκο MERCER, σε σχέση με τα πραγματικά έσοδα, είναι προφανές ότι, αφενός η αύξηση του ΑΕΠ και, αφετέρου το γεγονός ότι η αναλογιστική μελέτη του οίκου ήταν όπως φαίνεται συντηρητική, οδήγησε στην πράξη σε μία πολύ μεγάλη αύξηση των εσόδων του ΟΑΥ, της τάξης του 30%, σε σχέση με τα προβλεπόμενα στη μελέτη έσοδα.

Η μεγαλύτερη αύξηση του ΑΕΠ (σε σχέση με τις προβλέψεις του οίκου MERCER) ήταν λογικό να επιφέρει κάποια αύξηση στη ζήτηση για ιατρικές υπηρεσίες (και άρα στις δαπάνες του ΟΑΥ), αλλά η αύξηση αυτή δεν αναμενόταν να είναι στο ίδιο ποσοστό όπως η αύξηση των εσόδων.

Πρακτικά, αυτό που διαπιστώνουμε είναι μια δραματική αύξηση των δαπανών, δυσανάλογη της αύξησης του ΑΕΠ. Ουσιαστικά, ο ΟΑΥ, εκμεταλλευόμενος την αύξηση των εσόδων του, έχει ανεχθεί ή/και επιτρέψει εκτόξευση του σκέλους των δαπανών, σε τέτοιο μάλιστα βαθμό, ώστε αυτές να είναι δυσανάλογες ακόμη και αυτής της αύξησης των εσόδων, με αποτέλεσμα να παραβιάζει τον περί ΓεΣΥ Νόμο και να ενεργεί στη βάση ελλειμματικού Προϋπολογισμού.

Η Υπηρεσία μας θεωρεί σημαντική την πρόνοια του εδαφίου (3) του άρθρου 48 του περί ΓεΣΥ Νόμου ότι «οι δαπάνες του Οργανισμού δεν θα υπερβαίνουν τα έσοδά του.»

Συνεπώς, ο ΟΑΥ οφείλει να μειώσει κατάλληλα τους διάφορους σφαιρικούς Προϋπολογισμούς και ακολούθως να προσαρμόσει ανάλογα τις αμοιβές των υπηρεσιών, ώστε να εξαλειφθούν τα ελλείμματα. Η μείωση αυτή θα πρέπει συνολικά να είναι της τάξης του 20% αλλά μπορεί να είναι διαφορετική στις διάφορες υπηρεσίες.

Εφόσον δε τούτο δεν γίνει από τον ΟΑΥ, είναι άποψή μας ότι θα πρέπει να επιβληθεί από τη συντεταγμένη πολιτεία, δηλαδή από το Υπουργικό Συμβούλιο, κατά την έγκριση του Προϋπολογισμού και στη συνέχεια από τη Βουλή των Αντιπροσώπων. Καταχρήσεις και άλλης μορφής μη χρηστής χρηματοοικονομικής διαχείρισης

Γενικά

Οι απάτες, καταχρήσεις, στρεβλώσεις και αναποτελεσματικότητες είναι εγγενείς αδυναμίες κάθε εθνικού συστήματος υγείας.

Στην Έκθεση καταγράφονται οι κίνδυνοι που απειλούν το ΓεΣΥ, οι οποίοι μπορούν να αντιμετωπιστούν μόνο με λήψη σοβαρών μέτρων πρόληψης και καταστολής των καταχρήσεων, στρεβλώσεων και φαινομένων απάτης και διαφθοράς.

Όπως φαίνεται πιο κάτω, το θέμα αυτό είναι εξαιρετικά υποβαθμισμένο από τον ΟΑΥ.

Προσωπικοί Ιατροί (ΠΙ) για το 2020

➢ Στις 31.12.2020 υπήρχαν εγγεγραμμένοι στο ΓεΣΥ 998.391 δικαιούχοι σε 774 ΠΙ.

➢ Για το 2020, η συνολική αποζημίωση των ΠΙ ανήλθε σε €84.630.601 ή κατά μέσο όρο €109.342 ανά ιατρό. Ποσό ύψους €1.800.500 αφορά σε αποζημίωση για γέννες, €451.740 αποζημίωση για καταγραφή του ιατρικού ιστορικού των ασθενών και €557.889 αποζημίωση για εμβολιασμό ασθενών.

➢ Οι απολαβές ενός προσωπικού ιατρού για παιδιά έφθασαν τις €421.283.

➢ Ποσοστό 28% των ΠΙ είχαν εγγεγραμμένους πέραν των 2.000 δικαιούχων ο καθένας.

➢ Ποσοστό 11,8% των ΠΙ είναι άνω των 70 ετών, με τον μεγαλύτερο να είναι 83 ετών. Ειδικοί ιατροί (ΕΙ) για το 2020

➢ Στις 31.12.2020 υπήρχαν εγγεγραμμένοι στο ΓεΣΥ 1.514 ΕΙ.

➢ Το συνολικό ποσό αποζημίωσης των ειδικών ιατρών για το 2020, για εξωνοσοκομειακές υπηρεσίες φροντίδας υγείας, ανήλθε σε €116.762.682 ή κατά μέσο όρο €77.122 ανά ιατρό. Από αυτούς, οι 440 ιατροί είναι εγγεγραμμένοι ως νομικά πρόσωπα.

➢ Εξήντα επτά (67) ΕΙ είχαν απολαβές πέραν των €300.000, εκ των οποίων οι 37 ήταν νομικά πρόσωπα, ένας ήταν ιατρός του ΟΚΥπΥ και 29 φυσικά πρόσωπα. Αρκετοί από αυτούς δεν είχαν υποβάλει φορολογική δήλωση για τα έτη 2018 και 2019, ενώ όσοι είχαν υποβάλει φορολογική δήλωση για τα έτη 2017, 2018 και 2019, τα δηλωθέντα εισοδήματά τους ήταν σαφώς χαμηλότερα από αυτά που εισέπραξαν από τον ΟΑΥ.

➢ Έντεκα (11) ΕΙ είχαν εισοδήματα πάνω από €500.000 το 2020. Η υψηλότερη αμοιβή ενός ΕΙ ήταν €870.742. Ζεύγος γυναικολόγων έλαβαν μαζί το 2020 αμοιβή ύψους €1,4εκ. για εξωνοσοκομειακές υπηρεσίες φροντίδας υγείας μόνο.

Νοσηλευτήρια

Ο ΟΑΥ έχει συμφωνήσει με κάθε νοσηλευτήριο διαφορετικό αριθμό μονάδων (όγκο εργασιών που θα διεκπεραιώνει το κάθε νοσηλευτήριο για τον οποίο ο ΟΑΥ του εγγυάται την τιμή μονάδας) και διαφορετική τιμή μονάδας. Ο ετήσιος συνολικός αριθμός μονάδων συμφωνήθηκε με τα νοσηλευτήρια όταν ο ΟΑΥ ζήτησε και εξασφάλισε πληροφορίες για τον κύκλο εργασιών τους για ενδονοσοκομειακές υπηρεσίες φροντίδας για το έτος 2018. Όπως διαπιστώσαμε, αρκετά νοσηλευτήρια, όπως φαίνεται πιο κάτω, αύξησαν κατά πολύ τα έσοδά τους, σε σχέση με την προ ΓεΣΥ εποχή για την παροχή των εν λόγω υπηρεσιών.

Τα 20 μεγαλύτερα σε αποζημίωση (κατά το 2021) ιδιωτικά νοσηλευτήρια είχαν αύξηση σε ποσοστό 46%, σε σχέση με τον δηλωθέντα κύκλο ενδονοσοκομειακών υπηρεσιών κατά το 2018, χωρίς μάλιστα να λαμβάνονται για το 2021 υπόψη τα έσοδα από παροχή υπηρεσιών φροντίδας υγείας σε μη δικαιούχους του ΓεΣΥ (π.χ. ξένους υπηκόους) ή/και σε δικαιούχους του ΓεΣΥ από τους οποίους παρανόμως (αλλά με την ανοχή του ΟΑΥ) εισέπρατταν αμοιβή.

Έλεγχος απαιτήσεων πληρωμής από παρόχους.

α. Ποσοστό ελέγχου απαιτήσεων πληρωμής

Ο έλεγχος απαιτήσεων πληρωμής διενεργείται δειγματοληπτικά σε ποσοστό 3% των συνολικών απαιτήσεων.

Το ποσοστό των απαιτήσεων πληρωμής, οι οποίες απορρίφθηκαν για την περίοδο 6/2019-10/2021, σε σχέση με τις ελεγχθείσες απαιτήσεις πληρωμής κυμαίνεται μεταξύ 0% έως 1,21%.

Τον Οκτώβριο του 2021 υποβλήθηκαν 1.339.935 απαιτήσεις πληρωμής. Από αυτές ελέγχθηκαν 40.196 απαιτήσεις και απορρίφθηκαν 248. Αυτό σημαίνει ότι ελέγχθηκε το 3% των απαιτήσεων και απορρίφθηκε το 0,02% των υποβληθεισών απαιτήσεων.

Το βασικότερο πρόβλημα φαίνεται να είναι η ανυπαρξία αποτρεπτικών ποινών, στοιχείο αναγκαίο σε κάθε σύστημα που βασίζεται σε δειγματοληπτικό και όχι 100% έλεγχο.

Θέματα Εσωτερικού Ελέγχου

Σε ένα οργανισμό με εξαιρετικά υψηλού βαθμού εγγενείς κινδύνους για θέματα καταχρήσεων, απάτης, διαφθοράς και αναποτελεσματικών διαδικασιών, όπως είναι ο ΟΑΥ ο ισχυρός εσωτερικός έλεγχος είναι εκ των ων ουκ άνευ.

Έχουμε παρατηρήσει ότι, σε σχέση με το μέγεθος του και τους εγγενείς κινδύνους, ο εσωτερικός έλεγχος στον ΟΑΥ είναι εξαιρετικά υποβαθμισμένος και υπο-στελεχωμένος.

Προμήθεια αναλωσίμων

Το Συμβούλιο Προσφορών του Υπουργείου Υγείας ακύρωσε ανοικτό διαγωνισμό για την προμήθεια αναλωσίμων για νοσηλευτήριο του ΟΚΥπΥ, μετά από παρέμβαση του ΟΑΥ, αφού τα αναλώσιμα θα αποζημιώνονται μέσω καταλόγου του ΟΑΥ, με βάση τις ισχύουσές του διαδικασίες.

Για τη νομιμότητα της όλης διαδικασίας ζητήσαμε τις απόψεις του Γενικού Λογιστηρίου της Δημοκρατίας, ως Αρμόδιας Αρχής Δημοσίων Συμβάσεων και του ΟΚΥπΥ, η απάντηση των οποίων ωστόσο εκκρεμεί, παρόλο που έχουν παρέλθει περίπου πέντε και 14 μήνες, αντίστοιχα, αφότου ζητήθηκαν από την Υπηρεσία μας.

Αναλυτικά η έκθεση ΕΔΩ